Casa de madera 

Encefalitis antirreceptores: qué es esta enfermedad y cómo tratarla. Encefalitis anti-receptor NMDA

Interés por los síndromes neurológicos paraneoplásicos a finales de los años 80. El siglo pasado entró en la “era del Renacimiento”. Esto sucedió en gran parte gracias al trabajo de J. Dalmau et al., quienes mejoraron las tecnologías para identificar anticuerpos antineuronales y posteriormente los utilizaron para estudiar una serie de síndromes neurológicos de etiología desconocida. A mediados de esta década, este grupo de investigadores identificó una enfermedad llamada encefalitis por anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), cuyo desarrollo está asociado con la producción de anticuerpos contra los heterómeros NR1/NR2 de los receptores NMDA. La enfermedad se diagnosticó por primera vez en mujeres jóvenes que padecían teratoma de ovario. Antes de que se identificara el papel etiológico de los anticuerpos contra los receptores NMDA, se la denominaba encefalitis paraneoplásica asociada a teratoma ovárico. Según los investigadores japoneses T. Iizuka et al. (2005, 2008), el cuadro clínico de la encefalitis con anticuerpos contra los receptores NMDA tiene una correspondencia fenotípica completa con la encefalitis de etiología desconocida descrita anteriormente, a la que se le dieron varios nombres: meningoencefalitis linfocítica difusa aguda, encefalitis límbica aguda reversible, encefalitis juvenil aguda no herpética que afecta a las mujeres. , encefalitis juvenil aguda.

Los receptores NMDA son canales catiónicos dependientes de ligandos. La activación de los receptores NMDA juega un papel clave en la plasticidad sináptica, que están compuestos por las subunidades NMDAR1 (NR1) y NMDAR2 (NR2). Las subunidades NR1 se unen a la glicina y NR2 (A, B, C o D) al glutamato, se combinan entre sí, formando diferentes subtipos de receptores con propiedades farmacológicas distintivas, localización y capacidad de interactuar con mensajeros intracelulares. Se supone que la hiperactividad de los receptores NMDA, que provocan excitotoxicidad, es esencial en los mecanismos de desarrollo de la epilepsia, la demencia, la patogénesis del accidente cerebrovascular y otras afecciones, mientras que su baja actividad se asocia con la formación de esquizofrenia.

Cuadro clinico

La descripción de las manifestaciones clínicas de la encefalitis con anticuerpos contra los receptores NMDA que se proporciona a continuación se basa en estudios de pacientes con una etiología de la enfermedad claramente establecida. La edad media de aparición de la enfermedad es de 23 a 25 años. La enfermedad se presenta a menudo en mujeres; sólo se han descrito casos aislados en hombres. T. Iizuka et al. (2008) identificaron varias fases (etapas) en el desarrollo de esta encefalitis: prodrómica, psicótica, reactiva, hipercinética y una fase de regresión gradual de los síntomas.

Los pacientes en la fase prodrómica de la enfermedad padecen síntomas inespecíficos similares a los de ARVI (fiebre, fatiga, dolor de cabeza). Esta fase del desarrollo de la enfermedad dura en promedio unos cinco días.

La transición a la siguiente fase, psicótica, marca la aparición de síntomas psicopatológicos. Trastornos emocionales obligados (apatía, falta de emociones, depresión, retraimiento, miedo), deterioro cognitivo (trastornos memoria de corto plazo, dificultades para utilizar el teléfono, otros por medios electronicos), síntomas graves similares a los de la esquizofrenia, que incluyen desorganización del pensamiento, ideas compulsivas, delirios, alucinaciones visuales y auditivas y disminución de las críticas a la propia condición.

Los trastornos amnésicos en la etapa inicial de la enfermedad no son pronunciados y ocurren en menos de una cuarta parte de los pacientes. Los trastornos del comportamiento son a menudo un motivo para que los familiares busquen ayuda psiquiátrica, lo que lleva al establecimiento de un diagnóstico "psiquiátrico" en las etapas iniciales de observación.

Dos semanas después de los síntomas psicóticos comienza la fase reactiva de la enfermedad. La mayoría de los pacientes (más del 70%) presentan convulsiones antes de esto. Según J. Dalmau et al. (2008), predominan las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, con menos frecuencia, las convulsiones parciales complejas y otros tipos de convulsiones. La fase areactiva se caracteriza por una alteración de la conciencia que se asemeja a un estado catatónico, mutismo, acinesia y falta de respuesta a órdenes verbales con los ojos abiertos. En varios pacientes se observó una mueca violenta que parecía una sonrisa. A menudo se desarrollan movimientos atetoides y posturas distónicas, fenómenos ecoprácticos y síntomas catalépticos.

Los reflejos del tronco encefálico en esta fase de la enfermedad no se ven afectados, pero el movimiento ocular espontáneo se ve afectado en los pacientes, incluso en respuesta a una amenaza visual. Algunos fenómenos paradójicos (falta de respuesta a estímulos dolorosos en presencia de resistencia a la apertura pasiva de los ojos) se asemejan a una reacción o simulación psicógena. Al mismo tiempo, la actividad lenta de la onda D en el electroencefalograma (EEG) no se corresponde con los cambios observados en ellos.

La fase hipercinética se acompaña de una hipercinesia que se desarrolla gradualmente. Así, sus manifestaciones más características (fig. 1) incluyen discinesias orolinguales (lamido de labios, masticación), posturas discinéticas atetoideas de los dedos, estas hipercinesias no se asocian con la toma de antipsicóticos. A medida que el síndrome hipercinético se vuelve más severo, aparecen discinesias orofaciales y de las extremidades pretenciosas, como movimientos prolongados de la mandíbula inferior, fuerte apretón de los dientes, distonía de apertura de la boca, abducción o contracción forzada intermitente de los globos oculares y movimientos de las manos que recuerdan al baile. . Estas discinesias varían en velocidad, localización y patrón motor en los pacientes, y a menudo se asemejan a trastornos del movimiento psicógenos. En esta etapa de la enfermedad, se desarrollan síntomas de inestabilidad autonómica, que incluyen labilidad de la presión arterial, bradicardia o taquicardia, hipertermia y sudoración. La hipoventilación es especialmente peligrosa.

La reversión de los síntomas se refiere principalmente a la mejora de los trastornos hipercinéticos. Su regresión suele ocurrir dentro de los dos meses posteriores a la enfermedad, pero se han descrito casos en los que la hipercinesia persiste durante más de seis meses y es resistente a muchas intervenciones terapéuticas. Por lo general, paralelamente a los trastornos extrapiramidales, también mejora el estado neuropsiquiátrico. El período de recuperación se caracteriza por la presencia de síndrome amnésico persistente.

Métodos de examen

Según informes con un pequeño número de observaciones de pacientes, la mayoría de los examinados no observaron cambios al realizar imágenes por resonancia magnética (MRI) en los modos estándar, ponderado por difusión y FLAIR. Tampoco hubo cambios cuando las imágenes se mejoraron con gadolinio. En casos aislados, se detectaron focos de mayor intensidad de señal en las áreas mediales de los lóbulos temporales durante la resonancia magnética en modo FLAIR (Fig. 2). Algunos pacientes desarrollaron atrofia frontotemporal durante la etapa de convalecencia.

Desarrollo secuencial de discinesia orolingual y postura distónica atetoide (A), seguida de movimientos violentos, incluido apretar las mandíbulas (B), desviación hostil de los globos oculares (ocultos por una franja negra), contracciones rítmicas de las extremidades superiores sincronizadas con discinesia orofacial. (B), inquietud irregular de las manos (C) y fuerte apertura de la boca (D).
Arroz. 1. Videovigilancia de la hipercinesia en un paciente.
con encefalitis anti-receptor NMDA (según T. Iizuka et al.)

En un estudio de 100 pacientes con encefalitis y anticuerpos contra los receptores NMDA, 55 de ellos mostraron focos de cambios de señal en los modos FLAIR y T2, aumento de señal débil o transitorio de la corteza cerebral, la membrana meníngea circundante o los ganglios basales. Estos cambios se limitaron a lesiones únicas, con mayor frecuencia (n = 16) se localizaron en las partes mediales del lóbulo temporal, con menos frecuencia en el cuerpo calloso (n = 2) y el tronco del encéfalo (n = 1). Estudios posteriores de 70 pacientes con alivio sintomático mínimo o completo demostraron una mejoría y normalización significativas de los hallazgos de la resonancia magnética.

En varios casos, los individuos con encefalitis con anticuerpos contra los receptores NMDA se sometieron a una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (SPECT y FDG-PET) del cerebro. Al realizar la SPECT, no se detectaron cambios focales significativos en la mayoría de los pacientes en la etapa aguda de la enfermedad. En un paciente se registró hipoperfusión en la región frontotemporal en la etapa de recuperación temprana e hipoperfusión prefrontal en la etapa de recuperación. En otra observación, se observó hipoperfusión de la corteza frontal y temporal inferior derecha durante la etapa de convalecencia. En un paciente, según datos de FDG-PET, hubo acumulación simétrica del trazador en las áreas motora primaria, premotora y motora suplementaria en ausencia de su acumulación en los ganglios basales. El estudio se realizó en el momento de máxima gravedad de la discinesia orofacial en el paciente. Cuando el mismo paciente fue reexaminado durante la etapa de recuperación, no se produjo acumulación de trazador en las áreas indicadas.

Los estudios de monitorización EEG durante las fases areactiva e hipercinética de la enfermedad registraron actividad d y q difusa o predominantemente frontotemporal sin cambios paroxísticos. En un paciente, la actividad de ondas lentas fue reemplazada por una actividad de ondas rápidas inducida por fármacos después de aumentar la dosis de anestésico.

Un estudio tradicional del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló cambios inespecíficos en casi todos (95%) pacientes, siendo los más característicos una ligera pleocitosis linfocítica (hasta 480 células por 1 ml), un aumento en la concentración de proteínas (49-213 mg /dl) y aumento del contenido de inmunoglobulinas G.

Una prueba específica para diagnosticar la enfermedad es determinar el título de anticuerpos contra los receptores NMDA en el LCR y el suero. El estudio se lleva a cabo mediante ELISA utilizando un lisado de células de riñón embrionario humano (HEK293) que expresan heterómeros NR1 o NR1/NR2B de receptores NMDA. Se ha demostrado que los niveles de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) son más altos que los del suero, lo que indica una síntesis intratecal de anticuerpos. También cabe señalar que los pacientes que murieron por complicaciones neurológicas de encefalitis tenían la mayor concentración de anticuerpos contra los receptores NMDA en el LCR. Los pacientes con trastornos neurológicos leves, a diferencia de los que murieron, tenían títulos de anticuerpos bajos. En individuos con regresión de los síntomas clínicos, los títulos de anticuerpos séricos disminuyeron en paralelo, mientras que en aquellos sin mejoría clínica, se detectaron altas concentraciones de anticuerpos en el LCR y el suero.

Dalmau et al. (2008) presentan los resultados de una biopsia cerebral de 14 pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA: en 2 pacientes no se encontraron cambios en la sustancia cerebral, en 12 se detectaron infiltrados linfocíticos perivasculares y en 10 se detectó activación microglial. En todos los casos, las pruebas de detección de virus arrojaron resultados negativos.

La mayoría de los estudios han identificado tumores en pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA. En la gran mayoría de los casos, los síntomas neurológicos se desarrollaron antes de que se realizara el diagnóstico de neoplasia. En algunos pacientes, el tumor se descubrió después de recuperarse de la encefalitis. El tipo de tumor más común es el teratoma de ovario, en algunos casos es bilateral. Todos los teratomas del estudio de Dalmau et al. (2008) tenían tejido nervioso en su estructura; los tumores analizados para detectar la presencia de receptores NMDA dieron un resultado positivo. Se han descrito casos aislados de una combinación de encefalitis anti-receptor NMDA y teratoma testicular inmaduro y cáncer de pulmón de células pequeñas; las descripciones de metástasis también son escasas.

Tratamiento

El tratamiento adecuado de la encefalitis anti-receptor NMDA es controvertido. Esto se aplica tanto al impacto en la patogénesis de la enfermedad como al tratamiento de sus síndromes individuales. Lo único que no causa dudas son las condiciones para brindar atención a estos pacientes: unidades (unidades) de cuidados intensivos, teniendo en cuenta la posibilidad de que los pacientes desarrollen trastornos respiratorios y hemodinámicos potencialmente mortales. Así, según estos estudios, un número significativo de pacientes requirieron soporte ventilatorio.

La inmunoterapia es obviamente la principal intervención patogénica. En la mayoría de los casos, los pacientes recibieron glucocorticoides (metilprednisolona) e inmunoglobulinas intravenosas; con menos frecuencia se utilizaron plasmaféresis y anticuerpos monoclonales (rituximab); en casos aislados, se prescribieron citostáticos (ciclofosfamida, azatiaprina). Sin embargo, es difícil evaluar la eficacia general y comparativa de dichos tratamientos dado el diseño de los estudios.

Los efectos patogénicos probados incluyen la eliminación temprana del tumor como fuente que desencadena la producción de anticuerpos que dañan el tejido nervioso. Como se mostrará a continuación, la extirpación temprana del proceso tumoral ayuda a acortar el período de tratamiento de la encefalitis.

En el tratamiento del síndrome convulsivo se utilizaron fármacos con actividad anticonvulsivante (fenitoína, fenobarbital, clobazam, clonazepam), antipsicóticos típicos y atípicos para el control de las discinesias. Para las discinesias ninguno de los abordajes tradicionales fue efectivo; su control se logró con propofol y midazolam.

Dada la similitud de algunas manifestaciones de la encefalitis anti-receptor NMDA y la encefalitis herpética, muchos pacientes recibieron aciclovir antes de que se hiciera un diagnóstico final. Este enfoque parece bastante lógico.

Resultados de la enfermedad.

En el estudio de seguimiento más grande de 100 pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA durante hasta 194 meses, 47 participantes se recuperaron completamente, 28 tuvieron déficits residuales leves estables, 18 tuvieron déficits graves y 7 murieron como resultado de complicaciones neurológicas. . Los pacientes cuyo tumor fue detectado y extirpado dentro de los primeros 4 meses de encefalitis tuvieron mejores resultados que otros. El tiempo promedio hasta los primeros signos de mejoría se registró en aproximadamente 8 semanas (rango de 2 a 24) para aquellos con tratamiento tumoral temprano, 11 (4-40 semanas) para aquellos con inicio tardío de la terapia o sin tratamiento, y 10 (2- 50 semanas) para aquellos sin proceso tumoral.

La duración media de la hospitalización de los pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA fue de 2,5 meses (rango de 1 a 14). Después del alta, la mayoría (85%) de los pacientes tenían déficits neuropsiquiátricos leves en forma de síntomas de disfunción frontal (atención debilitada, planificación deficiente, impulsividad, incontinencia) o finalmente lograron una recuperación completa. Alrededor del 20% de los individuos padecían trastornos graves del sueño: hipersomnia e inversión del patrón sueño-vigilia.

En un estudio con una muestra grande, durante el período de seguimiento hubo de una a tres recaídas de encefalitis (hasta el 15% de las observaciones). En un pequeño número de informes de casos, ningún paciente tuvo recurrencia de los síntomas de encefalitis durante un período de seguimiento de 4 a 7 años. El tiempo medio desde el inicio de la enfermedad hasta la última exacerbación fue de 18 meses (1-84 meses). Las recaídas fueron menos comunes en pacientes con tratamiento más temprano del proceso tumoral: en 1 de 36 en comparación con otros pacientes (14 de 64; p = 0,009), incluidos aquellos cuyo tratamiento tumoral comenzó más tarde (8 de 42; p = 0,03 ).

Patogénesis

El papel patogénico de los anticuerpos anti-receptor NMDA en el desarrollo de esta enfermedad está respaldado por varias pruebas. Existe una correlación entre el título de anticuerpos contra los receptores NMDA y los resultados neurológicos de la enfermedad. La disminución detectada en los receptores postsinápticos en cultivos celulares también se debe a la presencia de anticuerpos contra ellos. La disminución de anticuerpos durante la etapa de recuperación de la enfermedad explica la potencial reversibilidad de los síntomas. Varios antagonistas del receptor NMDA (MK801, ketamina, fenceclidina) causan síntomas similares a los de la encefalitis anti-receptor NMDA, incluyendo psicosis, signos de afectación dopaminérgica (rigidez, distonía, movimientos orofaciales, temblor) y disfunción autonómica (arritmias cardíacas, hipertensión). , hipersalivación).

Así, la hipótesis recientemente surgida de la hipofunción del receptor NMDA en la esquizofrenia se basa en la evidencia del empeoramiento de los síntomas de esta enfermedad bajo la influencia de los antagonistas de NMDA. Se ha demostrado que estos fármacos pueden inducir trastornos esquizofrénicos en individuos sanos, mientras que los fármacos que potencian la actividad de los receptores NMDA reducen estos síntomas. El efecto psicomimético de los antagonistas de NMDA se debe al bloqueo funcional de los receptores NMDA de las interneuronas GABAérgicas presinápticas del tálamo y la corteza frontal, provocando una disminución en la liberación de GABA. A su vez, esto conduce a una supresión deficiente de la transmisión de glutamato en la corteza prefrontal y a una desregulación de glutamato-dopamina.

Los principales objetivos de la respuesta autoinmune son los heterómeros NR1/NR2B de los receptores NMDA. Se expresan predominantemente en el prosencéfalo adulto, incluida la corteza prefrontal, el hipocampo, la amígdala y el hipotálamo, es decir, precisamente aquellas estructuras que, según T. Iizuka et al. (2008), participan con mayor frecuencia en el proceso de encefalitis anti-receptor NMDA. Su derrota está obviamente asociada con el desarrollo de síntomas similares a los de la esquizofrenia en este sufrimiento.

La hipoventilación central es un síntoma importante en la mayoría de los casos de encefalitis anti-receptor NMDA. Se ha demostrado que los animales mueren por hipoventilación después de desconectar NR1. Por tanto, la producción de anticuerpos contra la subunidad NR1 de los receptores NMDA puede explicar el desarrollo de trastornos respiratorios en el punto álgido de la enfermedad.

La discinesia grave a largo plazo es un problema grave para los pacientes con esta forma de encefalitis. La monitorización EEG a largo plazo llevó a la conclusión de que la hipercinesia no es de naturaleza epiléptica. Son resistentes a los fármacos antiepilépticos y sedantes y responden al tratamiento con propofol y midazolam. El mecanismo de la discinesia aún no está claro.

La amnesia persistente, observada durante el período de recuperación de la enfermedad, se asocia con una alteración de los procesos de plasticidad sináptica, en los que los receptores NMDA desempeñan un papel clave.

Este trastorno se caracteriza por una recuperación lenta. Los síntomas de la enfermedad pueden reaparecer, especialmente en personas con un tumor no detectado o una recaída. Una posible explicación de la lenta recuperación puede ser la incapacidad de los tratamientos utilizados tradicionalmente (corticosteroides, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas) para controlar rápida y significativamente la respuesta inmune en el SNC. Así, se demostró que en pacientes en la etapa de mejoría de los síntomas neurológicos, la tasa de disminución de los títulos de anticuerpos contra los receptores NMDA en el LCR fue mucho menor que la disminución de sus títulos en plasma. Además, la mayoría de los pacientes que no respondieron al tratamiento con glucocorticoides en el estudio de J. Dalmau et al. (2008) fueron sensibles a la administración de ciclofosfamida, rituximab o una combinación de ambos. Estos medicamentos son más eficaces contra las enfermedades inmunitarias del sistema nervioso central.

Varios trabajos analizan la cuestión del desarrollo frecuente de síntomas similares a los de los virus en el pródromo de la enfermedad. La patogénesis viral directa de la enfermedad se puede excluir con seguridad, dados los estudios negativos de agentes virales en el LCR y las biopsias cerebrales durante las autopsias. Actualmente no está claro si los síntomas prodrómicos son parte de una activación inmune temprana o una infección inespecífica que activa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica a la respuesta inmune.

conclusiones

Por tanto, la encefalitis anti-receptor NMDA es una forma especial de encefalitis paraneoplásica. Su desarrollo está asociado con la producción de anticuerpos contra las subunidades NR1 y NR2 de los receptores NMDA. La enfermedad, que manifiesta claros trastornos psicopatológicos, se considera una base para derivar a los pacientes a los servicios psiquiátricos. Es extremadamente difícil sospechar un daño cerebral orgánico en esta etapa. Un mayor agravamiento de la gravedad de la enfermedad mediante el desarrollo de convulsiones, alteraciones de la conciencia, síntomas catatónicos y discinesias es el momento en el que se debe hacer tal suposición, ya que un paciente en esta etapa de la enfermedad requiere enfoques multidisciplinarios durante la observación y el tratamiento. La hipoventilación y las alteraciones hemodinámicas, que se desarrollan en casi todos los pacientes, requieren terapia intensiva. A pesar de la gravedad de la enfermedad, alrededor del 75% de las personas se recuperan por completo o con déficits residuales menores.

Es importante comprender que la encefalitis anti-receptor NMDA suele ser la primera manifestación que indica la presencia de un posible proceso neoplásico. El cribado oncológico debe ser un componente crítico del algoritmo diagnóstico. Al mismo tiempo, incluso con un examen en profundidad, como muestran los datos de observaciones bien organizadas, los tumores (principalmente teratomas de ovario) no se pueden detectar en más del 40% de los pacientes.

Desafortunadamente, los métodos de diagnóstico paraclínicos tradicionales (EEG, MRI, estudios de LCR) tampoco son muy específicos en cuanto al diagnóstico. La pleocitosis linfocítica, en ausencia de pruebas positivas para agentes virales, puede ayudar hasta cierto punto en el diagnóstico de la enfermedad. Hasta cierto punto, la resonancia magnética en modo FLAIR es eficaz, ya que identifica focos de cambios de señal principalmente en las partes profundas de los lóbulos temporales. Al mismo tiempo, los cambios en las imágenes del cerebro se encuentran sólo en la mitad de los pacientes y no siempre se correlacionan con cuadro clinico. Por tanto, la detección de anticuerpos contra los receptores NMDA es la base para establecer un diagnóstico en este grupo de pacientes. Además, G. Davies et al. (2010) recomiendan este estudio para todas las personas que desarrollan trastornos neuropsiquiátricos en combinación con síntomas motores graves.

Los estudios futuros de la encefalitis anti-receptor NMDA deberían determinar las terapias inmunes más efectivas, el papel de los eventos prodrómicos en el desencadenamiento de la respuesta inmune y los mecanismos moleculares involucrados en la reducción de los receptores NMDA.

La lista de referencias se encuentra en la redacción.

1 Uno de los libros más famosos de O. Sachs, profesor de neurología y psiquiatría en el Centro Médico de la Universidad de Columbia (junto con el libro de sus memorias “El despertar”), en cuya base se basó la película del mismo nombre nominada al Oscar. basado.
2 J. Dalmau es un neurólogo y oncólogo que describió por primera vez la encefalitis con producción de anticuerpos contra los receptores NMDA.

A los 69 años - inestabilidad de los autónomos. sistema nervioso 66 tenían hipoventilación. La terapia antitumoral se asoció con un mayor número de remisiones y menos exacerbaciones posteriores. 75 pacientes se recuperaron sin consecuencias o con anomalías residuales menores, en 26 el resultado fue un deterioro grave o la muerte.

A menudo, las mujeres jóvenes con esta enfermedad son ingresadas en hospitales psiquiátricos con un diagnóstico preliminar de esquizofrenia, catatonia, drogadicción o simulación, y sólo cuando los síntomas neurológicos comienzan a sospechar un trastorno orgánico. En casos más raros, la enfermedad comienza con un deterioro grave de la memoria a corto plazo, que recuerda a la encefalopatía límbica. La enfermedad se diagnostica cada vez más en niños y adolescentes: un estudio de 2009 encontró que de 81 personas, 32 (40%) eran menores de 18 años, y los pacientes más jóvenes y masculinos tenían más probabilidades de no tener tumores. Un pequeño estudio publicado en 2009 observó que de 19 mujeres con epilepsia de aparición repentina de etiología desconocida, 5 pacientes tenían anticuerpos contra el receptor NMDA, lo que, según los autores, sugiere que la encefalitis anti-receptor NMDA puede constituir una proporción significativa de casos inexplicables de epilepsia. con síntomas psiquiátricos.

Ejemplo de una enfermedad

Breve descripción de un caso clínico extraído del resumen de un artículo de la revista Nature Clinical Practice Neurology, 2007:

Una mujer de 34 años consultó a los médicos por dolor de cabeza, fiebre y ansiedad. Estos síntomas pronto fueron seguidos por ideas de daño, agitación agresiva, convulsiones, hipoventilación, hipertermia e inestabilidad autonómica grave que requirió intubación y sedación. Se desarrollaron episodios de hipotensión y bradicardia con períodos de asistólica de hasta 15 segundos. Cuando se retiran los sedantes, los ojos se abren sin reaccionar a estímulos externos. Se observaron rigor muscular, muecas faciales frecuentes, contracciones rítmicas de los músculos abdominales, movimientos de patadas de las piernas y posturas distónicas intermitentes de la mano derecha.

Historia

Nombres alternativos

Nombres utilizados en la literatura para describir el complejo de síntomas antes del descubrimiento de la conexión con el receptor NMDA:

  • meningoencefalitis linfocítica difusa aguda - inglés. meningoencefalitis linfocítica difusa aguda
  • encefalitis límbica aguda transitoria - inglés. encefalitis límbica aguda reversible
  • Encefalitis femenina aguda temprana no herpética - Inglés. encefalitis aguda juvenil femenina no herpética
  • Encefalitis aguda no herpética de jóvenes - Inglés. encefalitis aguda juvenil no herpética

ver también

Escribe una reseña del artículo "Encefalitis anti-receptor NMDA"

Notas

  1. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J (febrero de 2008). "". Neurología 70 (7): 504–11. DOI:. PMID 17898324.
  2. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, Baehring JM, Shimazaki H, Koide R, King D, Mason W, Sansing LH, Dichter MA, Rosenfeld MR, Lynch DR (enero de 2007). "". Ana. Neurol. 61 (1): 25–36. DOI:. PMID 17262855.
  3. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR (diciembre de 2008). "". Lanceta Neurol 7 (12): 1091–8. DOI:. PMID 18851928.
  4. Shimazaki H, Ando Y, Nakano I, Dalmau J (marzo de 2007). "". J. Neurol. Neurocirugía. Psiquiatra. 78 (3): 324–5. DOI:. PMID 17308294.
  5. Florance NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou L, Ahmad S, Campen CJ, Moss H, Peter N, Gleichman AJ, Glaser CA, Lynch DR, Rosenfeld MR, Dalmau J (julio de 2009). "". Ana. Neurol. 66 (1): 11–8. DOI:. PMID 19670433.
  6. Niehusmann P, Dalmau J, Rudlowski C, Vincent A, Elger CE, Rossi JE, Bien CG (abril de 2009). "". Arco. Neurol. 66 (4): 458–64. DOI:. PMID 19364930.
  7. “Hipótesis del glutamato (NMDAr) en la esquizofrenia”:
    • - Bita Moghaddam, portal “Foro de investigación sobre esquizofrenia”;
    • - traducción en el blog neuroscience.ru
  8. Nasky KM, Knittel DR, Manos GH (agosto de 2008). "". Espectro del SNC 13 (8): 699–703.
  9. Sansing LH, Tüzün E, Ko MW, Baccon J, Lynch DR, Dalmau J (mayo de 2007). "". Nat Clin Pract Neurol 3 (5): 291–6. DOI:. PMID 17479076.
  10. Neurología hoy 15 de mayo de 2008; Volumen 8 (10); páginas 18-19

Enlaces

  • - O. A. Levada, Academia Médica de Educación de Postgrado de Zaporozhye
  • - “la terapia rápida revierte la encefalitis anti-receptor NMDA”; Portal Medscape, 20 de octubre de 2008, autor. Allison Gandey
  • - pharmed.uz, noticias médicas
  • - artículo educativo “Un caso de psicosis repentina”, que demuestra el curso típico del trastorno en una mujer joven. Psiquiatría actual, 2009; auto Anthony Cavalieri, MD, Cathy Southammakosane, MD y Christopher White, MD, JD, FCLM
  • - “Mi misterioso mes perdido locura", artículo periodístico de Suzanne Calahan Correo de Nueva York, 4 de octubre de 2009.

Extracto que caracteriza la encefalitis anti-receptor NMDA.

- ¡Seguramente! Esto es lo más sencillo que puedes hacer. Simplemente no crees en ti mismo, por eso no lo intentas...
– ¡¿No lo estoy intentando?!.. – Ya estaba asfixiado por tan terrible injusticia… – ¡Todo lo que hago es intentarlo! Pero tal vez no...
De repente recordé como Stella repetía muchas, muchas veces que podía hacer mucho más... Pero puedo - ¡¿qué?!... No tenía idea de qué estaban hablando todos, pero ahora sentí que empezaba a calmarme. un poco y pensar, lo que siempre me ayudó en cualquier circunstancia difícil. De repente la vida no me pareció tan injusta y poco a poco comencé a volver a la vida...
Inspirado por las noticias positivas, todos los días siguientes, por supuesto, lo “intenté”... Sin escatimarme en nada y torturando en pedazos mi ya exhausto cuerpo físico, fui a los “pisos” decenas de veces, todavía no. mostrándome a Stella, porque quería darle una grata sorpresa, pero al mismo tiempo no perder la cara por cometer algún error estúpido.
Pero finalmente decidí dejar de esconderme y decidí visitar a mi amiguito.
“Oh, ¿eres tú?!” una voz familiar inmediatamente comenzó a sonar como campanas felices. – ¡¿De verdad eres tú?! ¿Cómo llegaste aquí?... ¿Viniste por tu cuenta?
Las preguntas, como siempre, brotaban de ella como un granizo, su rostro alegre brillaba y para mí fue un sincero placer ver su alegría brillante y como una fuente.
- Bueno, ¿vamos a caminar? – pregunté sonriendo.
¡Y Stella todavía no podía calmarse de la felicidad de que logré venir solo y de que ahora podemos encontrarnos cuando queramos e incluso sin ayuda externa!
“¡Verás, te dije que puedes hacer más!…” gorjeó alegremente la niña. - Bueno, ahora todo está bien, ¡ahora no necesitamos a nadie! Oh, es realmente bueno que hayas venido, quería mostrarte algo y tenía muchas ganas de verte. Pero para ello tendremos que caminar hasta un lugar que no es muy agradable...
– ¿Quieres decir “abajo”? – Habiendo entendido de qué estaba hablando, pregunté de inmediato.
Estela asintió.
– ¿Qué perdiste allí?
“¡Oh, no lo perdí, lo encontré!”, exclamó victoriosa la pequeña. – ¿Recuerdas que te dije que allí había seres buenos, pero entonces no me creíste?
Francamente, ni siquiera ahora lo creía, pero, como no quería ofender a mi feliz amigo, asentí con la cabeza.
"¡Bueno, ahora lo creerás!", Dijo Stella contenta. - ¿Fue?
Esta vez, aparentemente ya habiendo adquirido algo de experiencia, fácilmente “nos deslizamos” por los “pisos”, y nuevamente vi una imagen deprimente, muy similar a las que había visto antes...
Una especie de lodo negro y apestoso sorbía bajo los pies, y de él brotaban chorros de agua turbia y rojiza... El cielo escarlata se oscureció, ardiendo con reflejos sangrientos del resplandor, y, aún colgando muy bajo, condujo a alguna parte una masa carmesí de nubes pesadas... Y éstas, sin ceder, colgaban pesadas, hinchadas, preñadas, amenazando con dar a luz una terrible y arrolladora cascada... De vez en cuando, brotaba de ellas un muro de agua opaca de color marrón rojizo. con un rugido resonante, golpeando el suelo con tanta fuerza que parecía – el cielo se está derrumbando…
Los árboles estaban desnudos y sin rasgos distintivos, moviendo perezosamente sus ramas colgantes y espinosas. Más atrás se extendía la estepa sombría y quemada, perdiéndose en la distancia detrás de un muro de niebla sucia y gris... Muchos seres humanos sombríos y caídos vagaban inquietos de un lado a otro, buscando sin sentido algo, sin prestar atención a el mundo que los rodeaba, que, sin embargo, no evocaba el más mínimo placer como para que uno quisiera mirarlo... Todo el paisaje evocaba horror y melancolía, aderezado con desesperanza...
"Oh, qué miedo da aquí..." susurró Stella, estremeciéndose. – No importa cuántas veces venga aquí, simplemente no puedo acostumbrarme... ¡¿Cómo viven estos pobres aquí?!
– Bueno, probablemente estos “pobrecitos” alguna vez fueron demasiado culpables si terminaron aquí. Nadie los envió aquí; simplemente obtuvieron lo que se merecían, ¿verdad? – todavía sin rendirme, dije.
"Pero ahora mirarás..." susurró Stella misteriosamente.
De repente apareció frente a nosotros una cueva cubierta de vegetación grisácea. Y de allí, entrecerrando los ojos, salió un hombre alto y majestuoso que de ninguna manera encajaba en este paisaje miserable y escalofriante...
- ¡Hola, triste! – saludó Stella afectuosamente al desconocido. - ¡Traje a mi amigo! Ella no cree lo que se puede encontrar aquí. buena gente. Y quería mostrártelo a ella... No te importa, ¿verdad?
“Hola querida…” respondió el hombre con tristeza, “Pero no soy tan bueno para presumir ante nadie”. Te equivocas...
Por extraño que parezca, por alguna razón inmediatamente me gustó este hombre triste. Exudaba fuerza y ​​calidez, y era muy agradable estar a su lado. En cualquier caso, no se parecía en nada a esas personas débiles de voluntad y afligidas que se rindieron a merced del destino, de las que este "piso" estaba repleto.
“Cuéntanos tu historia, hombre triste…” preguntó Stella con una sonrisa brillante.
"No hay nada que contar, y no hay nada particularmente de qué enorgullecerse..." el extraño sacudió la cabeza. - ¿Y para qué necesitas esto?
Por alguna razón, sentí mucha pena por él... Sin saber nada de él, ya estaba casi seguro de que este hombre no pudo haber hecho nada realmente malo. ¡Pues simplemente no pude!... Stela, sonriendo, siguió mis pensamientos, que al parecer le gustaron mucho...
"Bueno, está bien, estoy de acuerdo, ¡tienes razón!..." Al ver su cara feliz, finalmente admití honestamente.
"Pero todavía no sabes nada sobre él, pero con él no todo es tan simple", dijo Stella, sonriendo con picardía y satisfacción. - Bueno, por favor díselo, Sad...
El hombre nos sonrió con tristeza y dijo en voz baja:
– Estoy aquí porque maté… maté a muchos. Pero no fue por deseo, sino por necesidad...
Inmediatamente me enojé terriblemente: ¡mató!... ¡Y yo, estúpido, lo creí!... Pero por alguna razón obstinadamente no tuve el más mínimo sentimiento de rechazo u hostilidad. Claramente me gustaba la persona, y no importa cuánto lo intenté, no pude hacer nada al respecto...
– ¿Es la misma culpa – matar por voluntad o por necesidad? - Yo pregunté. – A veces la gente no tiene otra opción, ¿verdad? Por ejemplo: cuando tienen que defenderse o proteger a otros. Siempre he admirado a los héroes: guerreros, caballeros. En general, siempre adoré a estos últimos... ¿Es posible comparar a simples asesinos con ellos?
Me miró largo rato y con tristeza, y luego también en voz baja respondió:
- No lo sé, querida... El hecho de que esté aquí dice que la culpa es la misma... Pero la forma en que siento esta culpa en mi corazón, entonces no... Nunca quise matar, yo Acabo de defender mi tierra, allí fui un héroe... Pero aquí resultó que solo estaba matando... ¿Es esto cierto? Creo que no...
- ¿Entonces eras un guerrero? – pregunté esperanzado. - Pero entonces, esto es una gran diferencia– ¡Defendiste tu hogar, tu familia, tus hijos! ¡Y no pareces un asesino!...
- Bueno, no todos somos como nos ven los demás... Porque ellos ven sólo lo que quieren ver... o sólo lo que queremos mostrarles... Y sobre la guerra - Yo también primero como tú Pensé que incluso estabas orgulloso... Pero aquí resultó que no había nada de qué enorgullecerse. El asesinato es un asesinato y no importa cómo se cometió.
“¡Pero esto no está bien!” Me indigné. - ¿Qué pasa entonces? ¡¿Un asesino maníaco resulta ser lo mismo que un héroe?!... ¡Esto simplemente no puede ser, esto no debería suceder!
¡Todo dentro de mí estaba furioso de indignación! Y el hombre me miró tristemente con sus ojos grises y tristes, en los que se leía comprensión...
"Un héroe y un asesino se quitan la vida de la misma manera". Sólo que, probablemente, existen “circunstancias atenuantes”, ya que una persona que protege a alguien, incluso si quita la vida, lo hace por una razón brillante y justa. Pero, de una forma u otra, ambos tienen que pagar por ello... Y es muy amargo pagar, créanme...

Encefalitis anti-receptor NMDA, también conocido como Encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA, es una forma aguda de inflamación cerebral que es potencialmente mortal pero que tiene una alta probabilidad de recuperación después del tratamiento.

Es causada por un ataque del sistema inmunológico dirigido principalmente a la subunidad NR1. receptor NMDA(N-metil-D-aspartato). La afección está asociada con tumores, principalmente teratomas de estos ovarios. Sin embargo, muchos casos no están relacionados con la malignidad.

La enfermedad fue clasificada y nombrada oficialmente por Josep Dalmau y sus colegas en 2007.

Antes de desarrollar la constelación de signos específicos de la encefalitis anti-receptor NMDA, las personas pueden experimentar síntomas prodrómicos, incluidos dolores de cabeza, enfermedades similares a la gripe o notar una infección del tracto respiratorio superior. Se vuelven visibles semanas o meses antes del inicio de la patología. Además de los síntomas prodrómicos, la enfermedad progresa a ritmos variables y los pacientes pueden presentar disfunción neurológica. En etapa inicial Los síntomas del desarrollo difieren entre niños y adultos.

Sin embargo, los cambios de comportamiento son un primer signo común en ambos grupos. A menudo son paranoicos y psicóticos. Otras manifestaciones comunes incluyen espasmos y movimientos extraños, principalmente de los labios y la boca, pero también movimientos extraños de los pedales con los pies o las manos, que recuerdan a tocar el piano. Algunos otros síntomas comunes durante el inicio de la enfermedad incluyen deterioro cognitivo, déficit de memoria y problemas del habla (afasia, perseversión o mutismo).

Los signos se observan con frecuencia en la práctica psiquiátrica, lo que puede conducir a un diagnóstico diferencial. En muchos casos esto conduce a la imposibilidad de diagnóstico. A medida que los síntomas progresan, se vuelven urgentes con punto medico visión y a menudo incluyen disfunción autonómica, hipoventilación, ataxia cerebral, hemiparesia, pérdida del conocimiento o catatonia.

Durante esta fase aguda, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos para estabilizar la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo puede ser un síntoma. Una característica distintiva de la encefalitis anti-receptor NMDA es la presencia simultánea de muchas de las manifestaciones anteriores. La mayoría de los pacientes experimentan al menos cuatro síntomas, otros experimentan seis o siete a lo largo de la enfermedad.

Fisiopatología

La afección está mediada por anticuerpos que se dirigen a los receptores NMDA en el cerebro. Pueden producirse por reactividad cruzada con los receptores NMDA en los teratomas, que contienen muchos tipos de células, incluidas las células cerebrales, y por tanto representan una ventana en la que puede producirse una degradación de la tolerancia inmunitaria. Se sospechan otros mecanismos autoinmunes en pacientes que no tienen tumores. Si bien aún se debate la fisiopatología exacta de la enfermedad. La evaluación empírica del origen de los anticuerpos anti-NMDA en suero y líquido cefalorraquídeo lleva a considerar dos posibles mecanismos.

Algunos de ellos pueden determinarse mediante simples observaciones. Los anticuerpos séricos contra el receptor NMDA se encuentran consistentemente en concentraciones más altas que los anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo, con un promedio diez veces mayor. Esto sugiere fuertemente que la producción de anticuerpos es sistémica y no cerebral o del líquido cefalorraquídeo. Cuando las concentraciones se normalizan a IgG total, se detecta síntesis intratecal. Esto significa que hay más en el líquido cefalorraquídeo. Anticuerpos contra el receptor NMDA de lo que se podría predecir dadas las cantidades esperadas de IgG total.

  1. El acceso pasivo implica la difusión de anticuerpos de la sangre a través de la barrera hematoencefálica (BHE) patológicamente deteriorada. Este filtro celular, que separa el sistema nervioso central del sistema circulatorio, suele impedir que moléculas grandes entren en el cerebro. Se han propuesto varias razones para este colapso de la integridad, siendo la respuesta más probable la exposición a una inflamación aguda del sistema nervioso. De manera similar, se ha demostrado que la participación de la hormona liberadora de corticotropina en los mastocitos durante el estrés agudo promueve la penetración de NGB. Sin embargo, también es posible que la disfunción autonómica, que se presenta en muchos pacientes en estadios avanzados de la enfermedad, facilite la administración de anticuerpos. Por ejemplo, un aumento de la presión arterial provocará la extravasación de proteínas grandes al líquido cefalorraquídeo.
  2. La producción intratecal también es un posible mecanismo. La empresa farmacéutica Dalmau et al. mostró que 53 de 58 pacientes con la afección tenían NGB al menos parcialmente conservado, con altas concentraciones de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo. Además, la ciclofosfamida y el rituximab, fármacos utilizados para eliminar las células inmunitarias disfuncionales, han sido tratamientos exitosos de segunda línea para pacientes en los que la terapia ha fracasado. Destruyen el exceso de células productoras de anticuerpos, aliviando así los síntomas.

Un análisis sofisticado de los procesos implicados en la presencia de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo sugiere la combinación de estos dos mecanismos en conjunto.

Anticuerpos contra los receptores NMDA

Una vez que los anticuerpos ingresan al LCR, se unen a la subunidad NR1 del receptor NMDA. Hay tres métodos posibles mediante los cuales se produce el daño neuronal.

  1. Disminución de la densidad del receptor NMDA en el botón postsináptico debido a la internalización del receptor después de la unión del anticuerpo.
  2. Antagonismo directo del receptor NMDA, similar a la acción de los bloqueadores de receptores farmacológicos típicos como la fenciclidina y la ketamina.
  3. Reclutamiento de la cascada del complemento por la vía clásica (interacción anticuerpo-antígeno). El complejo de ataque a la membrana es uno de los productos finales de esta cascada y puede insertarse en las neuronas como un cilindro molecular, permitiendo que el agua penetre. Luego se lisa la célula. En particular, este mecanismo es poco probable porque provoca la muerte de la neurona, lo que no concuerda con la evidencia existente.

Diagnóstico

En primer lugar, esto nivel alto sospecha clínica, especialmente en jóvenes que presentan un comportamiento anormal así como inestabilidad autonómica. Cambio en el nivel de sensorial y convulsiones por Etapa temprana enfermedades. El examen clínico puede revelar además delirios y alucinaciones.

Tratamiento

Una vez que a las personas se les diagnostica un tumor, el pronóstico a largo plazo generalmente es mejor y la probabilidad de recurrencia es mucho menor. Esto se debe a que el tumor se puede extirpar quirúrgicamente, erradicando así la fuente de los autoanticuerpos. En general, se cree que el diagnóstico temprano y el tratamiento agresivo mejoran los resultados de los pacientes, pero esto no puede saberse sin datos de ensayos controlados aleatorios. Dado que la mayoría de los pacientes son atendidos inicialmente por psiquiatras, es fundamental que todos los médicos consideren la encefalitis por receptores de NMDA como una enfermedad. razón posible psicosis aguda en pacientes jóvenes que no tienen antecedentes neuropsiquiátricos previos.

  • Si se encuentra un tumor, su extirpación debe realizarse en combinación con inmunoterapia de primera línea. Incluye esteroides, inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis para eliminar físicamente los autoanticuerpos. Un estudio de 577 pacientes encontró que en cuatro semanas, aproximadamente la mitad se sentía mejor después de tomar los medicamentos.
  • La inmunoterapia de segunda línea incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal que se dirige al receptor CD20 en la superficie de las células B, destruyendo así las que reaccionan espontáneamente. La ciclofosfamida, un agente alquilante que entrecruza el ADN, se usa para tratar tanto el cáncer como las enfermedades autoinmunes.
  • Otros fármacos, como el alemtuzumab, siguen siendo experimentales.

Pronóstico

El proceso de recuperación de la encefalitis anti-NMDA puede llevar muchos meses. Los síntomas aparecen en orden inverso y la condición del paciente mejora gradualmente.

Epidemiología

Se desconoce el número de nuevas enfermedades por año. Según el Proyecto de Encefalitis de California, la serie de casos más grande hasta la fecha caracteriza a 577 pacientes con encefalitis antimesodiagnóstica. El estudio proporciona la mejor aproximación de la distribución de la enfermedad. Se descubrió que las mujeres se veían afectadas desproporcionadamente (81%). La patología comienza en niños menores de 21 años. Sólo el 5% de los casos tenían más de 45 años. La misma revisión encontró que 394 de 501 personas (79%) tuvieron buenos resultados a los 24 meses; 30 pacientes (6%) murieron y el resto permaneció con una deficiencia de leve a grave. El estudio también confirmó que es más probable que los pacientes sean de origen asiático o africano.

sociedad y Cultura

Los síntomas de la patología son la causa principal. historias historicas sobre la posesión demoníaca de los enfermos.

Reportero de Nueva York Suzanne Cahalan escribió un libro llamado " Cerebro en llamas: Mi mes de locura" sobre su experiencia de enfermedad.

El liniero defensivo de los Dallas Cowboys, Amobi Okoye, pasó 17 meses. Combatir la encefalitis anti-receptor NMDA. Además de tres meses en coma inducido médicamente, experimentó una pérdida de memoria de 145 días y perdió 78 libras. Regresó a la práctica el 23 de octubre de 2014.

A Knut, un oso polar del Jardín Zoológico de Berlín que murió el 19 de marzo de 2011, le diagnosticaron encefalitis anti-receptor NMDA en agosto de 2015. Este es el primer caso encontrado fuera del cuerpo humano.

El famoso filósofo alemán Arthur Schopenhauer argumentó que nueve décimas partes de nuestra felicidad dependen de la salud. ¡Sin salud no hay felicidad! Sólo el completo bienestar físico y mental determina la salud humana, nos ayuda a afrontar con éxito enfermedades y adversidades, llevar una vida social activa, reproducirnos y alcanzar nuestros objetivos. La salud humana es la clave para una vida feliz y plena. Sólo una persona sana en todos los aspectos puede ser verdaderamente feliz y capaz deexperimentar plenamente la plenitud y diversidad de la vida, experimentar la alegría de comunicarse con el mundo.

Hablan del colesterol de forma tan poco halagadora que tienen razón en asustar a los niños. No penséis que este es un veneno que sólo hace lo que destruye el organismo. Por supuesto, puede resultar nocivo e incluso peligroso para la salud. Sin embargo, en algunos casos, el colesterol es sumamente necesario para nuestro organismo.

El legendario bálsamo "estrella" apareció en las farmacias soviéticas en los años 70 del siglo pasado. En muchos sentidos, era un medicamento irreemplazable, eficaz y asequible. "Star" intentó tratar todo en el mundo: infecciones respiratorias agudas, picaduras de insectos y dolores de diversos orígenes.

La lengua es un órgano importante de una persona, que no sólo puede charlar sin cesar, sino que sin decir nada, puede decir muchas cosas. Y tengo algo que decirle, especialmente sobre salud.A pesar de su pequeño tamaño, la lengua desempeña una serie de funciones vitales.

En las últimas décadas, la prevalencia de enfermedades alérgicas (EA) ha alcanzado un estatus epidémico. Según datos recientes, más de 600 millones de personas en todo el mundo padecen rinitis alérgica (RA), aproximadamente el 25% de ellas en Europa.

Para muchas personas existe un signo de igualdad entre una casa de baños y una sauna. Y muy pocos de los que se dan cuenta de que la diferencia existe pueden explicar claramente cuál es esta diferencia. Habiendo examinado este tema con más detalle, podemos decir que existe una diferencia significativa entre estos pares.

Finales de otoño, principios de primavera, los períodos de deshielo en invierno son un período de resfriados frecuentes tanto para adultos como para niños. Año tras año la situación se repite: un miembro de la familia enferma y luego, como una cadena, todos sufren una infección viral respiratoria.

En algunos semanarios médicos populares se pueden leer odas a la manteca de cerdo. Resulta que tiene las mismas propiedades que aceite de oliva, y por tanto podrás utilizarlo sin reservas. Al mismo tiempo, muchos argumentan que sólo se puede ayudar al cuerpo a "limpiarse" mediante el ayuno.

En el siglo XXI, gracias a la vacunación, la predominio enfermedades infecciosas. Según la OMS, ¡la vacunación previene de dos a tres millones de muertes al año! Pero, a pesar de los beneficios obvios, la inmunización está envuelta en muchos mitos, que se discuten activamente en los medios de comunicación y en la sociedad en general.